График менструального цикла

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Любая пилюля комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК используют синтетический эстроген — этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного — разные синтетические прогестагены (синоним — прогестины).

График менструального цикла

Механизм контрацептивного действия КОК:

  • подавление овуляции;
  • сгущение шеечной слизи;
  • изменение эндометрия, мешающее имплантации.

Контрацептивное воздействие КОК снабжает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и снабжает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

Помимо этого, этинилэстрадиол нужен для замещения эндогенного эстрадиола, потому, что при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК — личная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и другое — обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Химические синтетические прогестагены — стероиды; их классифицируют по происхождению.

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены приводят к секреторной трансформации стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Данный эффект обусловлен сотрудничеством синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Кроме влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют кроме этого и на другие органы — мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны — андрогенное воздействие прогестагенов.

Остаточный андрогенный эффект нежелателен, поскольку клинически может проявляться возникновением акне, себореей, трансформацией липидного спектра сыворотки крови, трансформацией толерантности к углеводам и повышением массы тела благодаря анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены возможно поделить на следующие группы:

  • Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
  • Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
  • Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, а также трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов выявляют лишь в фармакологических тестах, клинического значения как правило они не имеют. ВОЗ рекомендует применять КОК как раз с низкоандрогенными прогестагенами. В изучениях было обнаружено, что дезогестрел (деятельный метаболит — 3кетодезогестрел, этоногестрел) владеет высокой прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к ГСПГ, исходя из этого кроме того в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним. Эти факторы растолковывают высокую селективность дезогестрела по сравнению с другими современными прогестагенами.

График менструального цикла

Антиандрогенным эффектом владеют ципротерон, диеногест и дроспиренон, и хлормадинон.

Клинически антиандрогенное воздействие ведёт к уменьшению андрогензависимых признаков — акне, себореи, гирсутизма. Исходя из этого КОК с антиандрогенными прогестагенами используют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у дам, к примеру при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

Побочные эффекты чаще появляются в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% дам), в последующее время их частота понижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

  • головная боль;
  • увеличение Преисподняя;
  • раздражительность;
  • тошнота, рвота;
  • головокружение;
  • мастодиния;
  • хлоазма;
  • ухудшение состояния варикозных вен;
  • ухудшение переносимости контактных линз;
  • повышение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

  • головная боль;
  • депрессия;
  • раздражительность;
  • уменьшение размера молочных желёз;
  • понижение либидо;
  • сухость влагалища;
  • межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
  • скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

  • головная боль;
  • депрессия;
  • утомляемость;
  • угревая сыпь;
  • понижение либидо;
  • сухость влагалища;
  • ухудшение состояния варикозных вен;
  • повышение массы тела.

График менструального цикла

Недостаточный прогестагенный эффект:

  • обильные менструации;
  • межменструальные кровотечения во второй половине цикла;
  • задержка менструации.

График менструального цикла

В случае если побочные эффекты сохраняются продолжительнее чем 3–4 направляться по окончании начала приёма и/либо усиливаются, то направляться поменять либо отменить контрацептивный препарат.

Важные осложнения при приёме КОК очень редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья дам риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут мал — ниже, чем при беременности. Однако наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) является относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (к примеру, курение в возрасте старше 35 лет) по большому счету исключает использование КОК.

График менструального цикла

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности смогут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, недостаток антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). Вследствие этого направляться выделить, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения либо отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии направляться проводить особое изучение гемостаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Безотносительные противопоказания к приёму КОК:

  • тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (а также в анамнезе), большой риск тромбоза и тромбоэмболии (при широком своевременном вмешательстве, связанном с долгой иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);
  • ишемическая заболевание сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
  • артериальная гипертензия с систолическим Преисподняя 160 мм рт.ст. и более и/либо диастолическим Преисподняя 100 мм рт.ст. и более и/либо с наличием ангиопатии;
  • осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
  • совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых болезней (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);
  • болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический деятельный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);
  • мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
  • сахарный диабет с ангиопатией и/либо длительностью заболевания более 20 лет;
  • рак молочной железы, подтверждённый либо подозреваемый;
  • курение более 15 сигарет в сутки в возрасте старше 35 лет;
  • лактация в первые 6 нед по окончании родов;
  • беременность.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

По окончании прекращения приёма КОК обычное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% дам способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и финал беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не страшен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность дама обязана сходу прекратить приём КОК.

Короткий приём КОК (в течение 3 мес) приводит к повышению чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, исходя из этого при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции.

Данный механизм носит название ребаунд — эффект, его применяют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях по окончании отмены КОК возможно замечать аменорею. Аменорея возможно следствием атрофических трансформаций эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно либо под влиянием терапии эстрогенами. Приблизительно у 2% дам, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, по окончании прекращения приёма КОК возможно замечать аменорею длительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и обстоятельства аменореи, и ответ на терапию у дам, использовавших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

ПРАВИЛА ЛИЧНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают дамам строго лично с учётом изюминок соматического и гинекологического статуса, данных личного и домашнего анамнеза. Подбор КОК создают по следующей схеме:

  • Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости способа комбинированной оральной контрацепции для данной дамы в соответствии с параметрами приемлемости ВОЗ.
  • Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование дамы о способе КОК.

решение о смене либо отмене КОК.

График менструального цикла

  • Диспансерное наблюдение за дамой В течение всего применения КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие способы обследования:

  • обследование молочных желёз;
  • гинекологическое обследование;
  • обследование на наличие атипических клеток;
  • стандартные биохимические тесты;
  • тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК возможно разглядывать в качестве препаратов резерва при появлении показателей эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочке оболочки влагалища, понижение либидо). Помимо этого, трёхфазные препараты продемонстрированы для первичного назначения дамам с показателями эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата направляться учитывать особенности состояния организма пациентки (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Выбор комбинированных оральных контрацептивов